مطالعه موردي
توصيف مراجع
ريچارد 56 ساله و براي درمان علائم افسردگي، هراس و اضطراب روزافزون به كلينيك مراجعه كرده است. ريچارد به دليل ترس‌هايي كه عمدتا منجر به حملات وحشت‌زدگي مي‌شود، از ترك كردن منزل خود، اجتناب مي‌كند. او 10 حمله را در ماه گذشته گزارش داده است. ريچارد معتقد بود كه اين حملات هر دفعه شديدتر هم مي‌گردند، در طول جلسات، ريچارد نشان داد كه حملات وحشت‌زدگي ناشي از ترس‌ها، ممكن است باعث حمله قلبي در وي گردند. پدر ريچارد در سن 56 سالگي در اثر حمله قلبي فوت كرده بود.
وضعيت سلامت ريچارد عالي است. او به دليل حملات اخير وحشت‌زدگي دو بار به اورژانس برده شده است. در هر دو مورد پزشكان به اين نتيجه رسيدند كه عملكرد قلبي ريچارد داراي مشكلاتي نشده است. با اين حال ترس او از حملات وحشت‌زدگي و حملات قلبي افزايش يافته است و اين مسائل باعث انزواي بيشتر او گرديده است، به طوري كه تاثيرات زيادي روي عملكرد شغلي او به عنوان استاد در كالج مركزي حرفه ای گرديده است. همسر ريچارد، ليندا، او را در جلسات آرام‌سازي همراهی مي‌كند. هنگامي كه ريچارد مراجعه كرده بود، رانندگي را كنار گذاشته بود و همسرش او را به جاهاي مختلف مي‌رساند(فلاناگان و فلاناگان، 2004)
فرآيندهاي ارزيابي ريچارد
ابتدا ريچارد به دليل اضطراب بالا مورد مصاحبه‌اي قرار گرفت كه براساس DSM- IV طراحي شده بود. اين مصاحبه نيمه ساختاري نشان داد كه علائم ونشانه‌هاي باليني ريچارد با اختلال وحشت‌زدگي و هراس همخواني بالايي دارد(فلاناگان و فلاناگان، 2004).
در طول مصاحبه، ريچارد را مورد ارزيابي‌هاي متعددي براي بررسي كمی و كيفي نشانه‌هاي هراس و وحشت‌زدگي قرار دادند. عمده اين ارزيابي‌ها، با استفاده از ابزارهاي خود گزارش‌دهي بود كه در اختيار ريچارد قرار گرفتند.
اين ابزارها مسائلي از قبيل طول مدت حملات، شدت حملات، بافت و زمينه شكلگيري حملات و نيمرخ هر كدام از حملات وحشت‌زدگي را كه در طول 10 روز گذشته رخ داده‌اند، حتي آنهايي كه در طول مدت جلسات مصاحبه رخ داده‌اند را بررسي مي‌كردند. برخي از ابزارهاي مورد استفاده به شرح زير هستند:
1- پرسشنامه حساسيت بدني (چامبلس و همكاران، 1984).
2- پرسشنامه تحرك (چامبلس و همكاران 1985).
3- پرسشنامه شناخت هاي هراس (چامبلس و همكاران، 1984).
مشاوره پزشكي
در مورد ريچارد به دو دليل بررسي شرايط پزشكي او از اهميت خاصي برخوردار بود. اول نشانه‌هاي وحشت‌زدگي و هراس مي‌تواند تحت شرايط پزشكي خاص ايجاد شود. اين شرايط مي‌تواند شامل بيماري قلبي، ديابت، پركاري تيروئيد، افتادگي دريچه ميترال، سكته و … باشد. دوم، بيشتر مراجعين كه براي وحشت‌زدگي و هراس، درمان رفتاري دريافت ميكنند، تقريبا هميشه از درمان دارويي نيز بهره‌مند مي‌گردند. هر چند كه اخيرا به سختي مي‌توان مشخص كرد كه اضافه كردن داروها (معمولا SSRI هايي از قبيل پروزاك، ياكسيل يا زولوفت) باعث افزايش بهره درمان‌هاي رفتاري مي‌‌گردد يا خير. اضافه كردن درمان‌هاي دارويي در ظاهر به برخي از مراجعين كمك مي‌كند، اما در عين حال در برخي ديگر تاثيرات جانبي زيادي همراه با كاهش انگيزه و حساسيت‌هاي فيزيكي به همراه داشته است.
در نهايت اينكه بهترين حالت اين است كه متخصص رفتاردرماني با پزشكان در مورد اينكه ايا درمان دارويي مي‌تواند براي مراجع خاصي مفيد باشد يا خير مشورت كند.
در مورد ريچارد، اطلاعات پزشكي وي نشان داد كه ريچارد از نشانه‌هاي اوليه وحشت‌زدگي بيش از نشانه‌هاي ثانويه آن رنج مي‌برد و علائم نشان داد كه او هيچ شرايط پزشكي خاصي كه ممكن است باعث شكلگيري حملات وحشت‌زدگي و اضطراب وي شده باشد و يا آن را تداوم ببخشد، نداشته است.
به علاوه، بعد از يك جلسه مشاوره با ريچارد و پزشكش و با توجه به حساسيت‌هاي جسماني او به برخي داروها، نتيجه گرفته شد كه درمان رفتاري بدون همراهي درمان‌هاي دارويي انجام پذيرد(فلاناگان و فلاناگان، 2004).
گزيده‌اي از مصاحبه و شرايط درمان ريچارد
معمولا شكل جلسات درماني رفتاري، ساختاريافته است. در مورد ريچارد درمانگر از 5مولفه خاص كه در درمان اختلال وحشت‌زدگي كه به وسيله بارلو وكراسك (1989، 1992، دي كولا و كراسك، 2002) طراحي شده است، استفاده مي‌كند. اين 5 مولفه عبارتند از:
1- آموزش درباره ماهيت اضطراب
2- بازآموزي تنفسي
3- بازسازي شناختي
4- نمايش انگيزشي
5- نمايش بصري
هر جلسه نيز شامل 4 بخش است، 1) بررسي كلي همراه با تكاليف خانگي 2) اطلاعات آموزشي درباره درمان رفتاري و حملات وحشت‌زدگي 3) تكاليف شناختي و رفتاري و 4) مجموعه جديدي از تكاليف خانگي.
هدف اصلي اين پروتكل درماني رفتاري اين است كه به ريچارد آموزش دهيم تا خود يك درمانگر شود.
جلسه اول و دوم: تكاليف خانگي ريچارد مورد بازبيني قرار گرفتند. در طول 10 روز از زماني كه مصاحبه با ريچارد انجام شد، ريچارد در هفت مورد منزل را ترك نموده و 4 بار دچار حملات وحشت‌زدگي گرديد. به نظر مي‌رسيد مصرف كافئين ريچارد با نشانه‌هاي وحشت‌زدگي او ارتباط دارد: 3 مورد از 4 مورد حملات به وسيله كافئين، تسريع شده بودند. اولين حمله همراه با تپش قلب، سرگيجه، تنگي نفس، حساسيت به صداها و افكار فاجعه‌آميز درباره مرگ و مردن همراه بود.
در ابتداي دو جلسه تمركز بر روي آموزش در مورد فيزيولوژي اضطراب و حملات وحشت‌زدگي بود:
درمانگر: ريچارد، كارت در مورد تكاليف خانگي عالي بود، اين موضوع نشون ميده كه ميتوني درباره آنچه كه الان زندگيت رو دچار مشكل كرده، فكر كني واون روحل كني تا وضعيت بهتر شود.
ريچارد: اوه، بله، ممنون.
درمانگر: يكي از اهداف اصلي ما براي امروز، صحبت درباره معناي نشانه‌هاي حملات است. اجازه بده، در اين مورد شروع كنيم.
ريچارد: بسيار خوب، به نظر جالب مياد.
درمانگر: اولين مساله اين است كه صرف‌نظر از اينكه چقدر با حملات خود، احساس غريبي و ناراحتي داري، تمام اين احساسات كاملا طبيعيه و البته انسان‌ها اين حملات را دقيقا همانطور كه تو تجربه كردي، تجربه ميكنند. نظرت در اين مورد چيه.
ريچارد: ام، من هميشه تصور مي‌كردم كه وقتي كه قلبم شروع به زدن مي‌كند (تپش قلب) و احساس گيجي مي‌كنم و همه اين نشانه‌‌ها را تجربه مي‌كنم؛ اين به اين معناست كه قرار است چيز بدي اتفاق بيفتد.
درمانگر: دقيقاً، واكنش وحشت‌زدگي درون انسان يك سيستم هشدار درونی است، بعضي‌ها اون را پاسخ جنگ و گريز مي‌نامند. وقتي كه به شكل درستي كار كند، مي‌تواند ابزار حيات بخش بسيار ارزشمندي باشد.اين واكنش و هشدار مي‌تواند فشار خون را افزايش داده، باعث تنيدگي ماهيچه‌ها شده و شما را براي فرار يا مبارزه آماده كند. به نظر مي‌رسد اين مساله كمك مي‌كند تا با خطرات بزرگ كنار بيايم: براي مثال وقتي كه مي‌خواهيم از خيابان عبور كنيم و ماشيني به طور مستقيم به سمت ما مي‌آيد، اين ترس‌ها، زنگ خطري مي‌شود براي نجات ما. مشكل اصلي شما اين است كه زنگ خطرتون، بد كار مي‌كند. شما بايد، وقتي كه بهش نياز نداريد، خاموشش كنيد. چون هشدار اشتباهي به شما مي‌دهد. وقتي كه حملات ترس و وحشت‌زدگي به شما دست مي‌دهد، واقعا خطر بزرگي شما را تهديد مي‌كند؟ در اين مورد فكر كنيد.
ريچارد: واقعا نه، اما وقتي كه اين احساس شروع مي‌شود، احساس مي‌كنم ممكن است دچار حمله قبلي شوم، درست همانند پدرم كه در سن من دچار سكته شد.
درمانگر: پزشكان در اين مورد چه مي‌گويند؟
ريچارد: خب اون‌ها به من گفته‌اند كه قلب من خوب است و خيلي هم خوب كار مي‌كند.
درمانگر: پس هشدار اشتباه در مورد احساساتت دو بخش دارد. بخش اول شامل نشانه فيزيكي مانند افزايش ضربان قلب، سرگيجه، تنگي نفس و لرزش دست‌هاست. و بخش دوم شامل افكارت هستند: «من ممكن است در اثر حمله قلبي مثل پدرم بميرم» و هر دوي اين علائم، اشتباه هستند. در اين جا هيچ خطر واقعي و بزرگي نيست و قلب تو هم خوب كار مي‌كند، درسته؟
ريچارد: اين اون چيزيه كه اونا ميگن.
درمانگر: بسيار خب، من مي‌دونم اين احساسات به شكل باور نكردني احساسات ترسناك و وحشتناكي هستن و من انتظار ندارم كه تو فورا به آنچه كه من يا پزشكت مي‌گويیم، باور كني، زيرا تو اين احساسات را واقعا تجربه مي‌كني و اون‌ها به طورمرتب براي تو تكرار مي‌شوند، اما اجازه بده يه قدم جلوتر برويم. اگر شما در سينما باشيد و هشدار اشتباهي دريافت كنيد، چه اتفاقي مي‌افتد كه اگر شما سر جاي خود بنشينيد با اين آگاهي كه صرفا يك هشدار اشتباه بوده، چه اتفاقي مي‌افتد؟
ريچارد: اَ… ام، فكر مي‌كنم اگه بقيه جمعيت بخوان از اونجا خارج شن، من هم كنترلم رواز دست مي‌دهم.
درمانگر: عاليه. پس تو تا حدي احساس ترس مي‌كني، اما اجازه بده اينطور فرض كنيم كه تحت هر شرايطي تو سر جات مي‌موني و احساس ترست رو هم داري. اما چون ميدوني كه هشدار اشتباهي بوده، طبيعتا ميدوني كه نيازي نيست از جات بپري و فرار كني. در نهايت چه اتفاقي مي‌افتد؟
ريچارد: حدس مي‌زنم نظرتون اينكه در نهايت ترس خودش ميره. درسته؟
درمانگر: بله، كاملا درسته، در مورد تو هم در نهايت قلبت، ضربان طبيعي خودش رو پيدا خواهد كرد، حساسيت شما هم طبيعي مي‌شود و هشدارهاي بدني شما هم آرام آرام خاموش مي‌شوند و به شكل نرمال عملكرد خود برمي‌گردند(فلاناگان و فلاناگان، 2004).
…